실손보험 본인부담상한제 보험금 전액을 받지 못하고, 환급받은 돈을 제외하고 나머지 보험금을 지급하라는 대법원 판결이 나왔습니다. 즉 법원의 판결은 중복 수령을 막아야 한다는 취지입니다. 하지만 이미 소비자들은 이중으로 보험금을 내고 있고, 대체로 중증환자에게 해당되는 경우가 많아 의료비 부담이 커진다는 불만이 있습니다.
실손보험 본인부담상한제
내용은 간단합니다. 개인이 건강보험에 가입하고, 실손보험도 가입한 사람이 소득에 따라 초과한 의료비를 환급해 주는 본인부담상한제에서 받은 금액만큼은 보험회사가 제외하고 보험금을 지급하겠다는 취지입니다.
실제로 대법원에서 중복 보험금 수령이라고 판단하여 보험사에 손을 들어주었습니다. 그러니깐 소비자는 이중으로 보험금을 내지만 정당한 보험금을 받지 못하는 것입니다.
보험금 중복 수령 아니다
대법원의 판단은 보험금 중복 수령으로 판단하는 것입니다. 국민건강보험공단 본인부담상한제에서 받은 환급금을 보험금으로 판단하는 것입니다. 그래서 실손보험으로 받는 보험금을 제하는 것이 정당하다는 판결입니다.
하지만 이는 틀린 판단입니다. 우선 보험 가입자는 의무인 건강보험료를 납부하고 있고, 또 필요에 따라서 실손의료보험도 가입하고 있습니다. 이는 건강보험으로 감당하기 어려운 의료비 지출을 실손의료보험으로 의료비 지출을 막기 위함입니다.
보험의 성격상 추가되는 의료비 부담을 줄이기 위해 실손의료보험을 가입하는 것이 국민적 상식입니다. 거기다 본인부담상한제는 한 해 소득의 비해 너무 많은 의료비 지출을 지원해 주는 제도입니다. 즉 과다한 의료비 지출에 대한 국민의 생계를 지키기 위한 보험입니다.
또한 대체로 본인부담상한제를 넘어서는 의료비 지출은 중증환자가 대부분입니다. 중증환자 치료비를 생각한다면 당연히 보험사의 보험금이나 건강보험의 환급은 반드시 필요한 돈입니다. 이는 중복 지원이라 제외하면 그 피해는 고스란히 환자의 부담으로 남게 됩니다.
1세대 실손보험 소급 적용
문제는 2009년 표준 약관 개정 이전에 가입한 실손의료보험도 본인부담상한제에서 환급받은 돈을 제외하고 지급해도 된다는 소급 적용이 문제입니다.
많은 가입자가 1세대 실손의료보험을 가입하고 있습니다. 그런데 여기서 보험금을 깎는다면 그 피해는 피해자만 받고, 보험사는 이득을 보는 형식입니다.
기존에는 2009년 개정 이전에 보험 가입자는 보험금을 차감 없이 받을 수 있었지만 지금은 소급 적용하여 역시 받을 수 없습니다. 그래서 받은 1세대 가입자가 소송을 내고 있지만 대부분이 기각되고 있습니다. (논란의 소지가 있습니다.)
다만 이번 판결은 소액이라 대법원이 판단을 하지 않겠다는 취지라서 완전히 1세대 가입자가 소급 적용이 되는 것은 아닙니다. 개정 이전에 가입자에게 적용하는 것이 법적으로 정당하지 않기 때문입니다.
적어도 실손보험 본인부담상한제 보험금을 제외하는 것은 1세대 가입자는 당연히 소급 적용 되어서는 안 되고, 또 개정 이후 가입자라도 그 의료비가 상당하다고 생각된다면 당연히 보험금을 지급하는 것이 맞다고 봅니다.
이는 국민 생명과 어려운 생계를 지원하는 보험이라는 것을 잊지 않았으면 합니다.
보험금을 제외하는 방식도 문제입니다. 왜 국가 재정인 건강보험 환급을 다 받고, 보험사 개인 기업이 보험금을 차감하여 지급하여 이익을 보는지 알 수 없습니다.
실손보험 본인부담상한제 보험금은 보험사는 정당하게 지급하고, 국가 재정인 건강보험이 삭감하는 것이 더 논리가 맞지 않습니까? 물론 보험금 둘 다 받는 것이 정당하지만 하나를 삭감한다면 그건 개인 보험회사가 아닌 국가 건강보험이 되어야 합니다.