백내장 수술 실비 보험 인정 법원 판결이 또 나왔습니다. 오늘 판결은 입원이 고려되지 않는다면 실손보험금을 탈 수 없다는 법원 판결입니다. 즉 단순히 시력 교정이나 경증으로 입원까지 할 경우가 아니라면 보험사가 실비 보험금을 지급하지 않아도 됩니다. 오늘의 초점은 입원과 입원시간입니다.
백내장 수술 실비 보험 인정
최근 법원에 다양한 판결이 나오고 있습니다. 하지만 기준은 명확합니다. 무분별하게 비싼 수술을 간단하게 하는 수술 비용을 보험사가 지급할 하등의 이유는 없다는 것입니다.
특히 무수히 많은 백내장 수술 실비 인정으로 보험사의 손해율이 엄청났습니다. 이는 단순히 환자들을 수술한 것으로 보지 않고, 의원급 의료기관이 고가의 수술로 보험금을 받았다고 보는 것입니다. 이번의 핵심은 바로 입원 시간이었습니다.
입원 시간 판결 사유
백내장 수술을 한 실손보험 가입자 137명이 보험사 11개를 상대로 소송을 하였습니다. 수술을 인정하고 보험금을 지급하라는 소송입니다. 이미 많은 사람들이 수술로 인해 보험금을 받았지만 보험사의 약관 변경으로 보험금을 받지 못해 평등대우 원칙을 위반했다는 주장입니다.
그리고 단순한 경증이나 시력 개선이 아니라, 입원이 필요한 수술이었다고 주장하였습니다. 하지만 법원은 이를 인정하지 않고, 보험사에게 손을 들어주었습니다. 이유가 뭘까요? 바로 입원 시간입니다.
보통 수술 실비 보험 인정 입원 시간은 6시간 이상입니다. 뭐 기준은 언제든지 달라질 수 있습니다. 다만 입원이 필요한 수술이었다는 근거입니다. 하지만 이번에 소송을 낸 원고들을 두루 살펴본 결과 입원 시간 6시간을 초과했다고 볼 수 없다는 입장입니다.
왜냐하면 수술을 받는 환자들이 입원을 했다고 보기 어렵기 때문입니다. 특히 의원급 병실이 없는 의료기관에서 입원을 했다고 보기 어렵고, 또 수술 직후 후유증이나 합병증 사례가 없었고, 수술 후 6시간을 주의 관찰 했다는 증거가 부족하다는 취지입니다.
거기다 수술을 한 의원급에 평소 홍보하는 내용을 보면 동공확대에 1 ~2시간, 수술은 20분 정도라고 광고를 하였습니다. 즉 6시간을 초과하면서 의료진의 관찰이나 관리를 할 필요가 없는 수술입니다. 그래서 법원은 입원 치료가 필요하지 않은 백내장 수술임으로 실비 보험을 인정할 수 없다고 판결하였습니다. 물론 최근 금융당국에서 실비 인정에 대한 기준을 발표하였습니다.
실비 인정 기준
백내장 수술 실비 보험 인정 조건은 3가지입니다. 이 중에서 한 가지만 해당이 되어도 실비 실손보험금을 받을 수 있습니다. 우선 만 65세 이상 고령자의 수술, 다초점이 아닌 단초점 렌즈를 사용한 수술, 병실이 있는 종합병원 또는 상급병원에서의 수술로 의사의 소견이나 진단이 있는 수술이면 인정이 됩니다. 이 경우는 보험사가 실손보험금 실비를 지급해야 합니다.
이 기준은 소급 적용이 되므로 2021년 이후 이에 해당하는 수술 환자는 보험금을 받을 수 있습니다. 하지만 문제는 안과에서 특히 의원급 의료기관에서 무분별하게 시력 개선 차원에서 수술을 한 경우가 너무 많습니다. 즉 이들에게 보험사가 실비 실손보험금을 지급하지 않겠다는 취지입니다.
그래서 백내장 수술 실비 보험 인정을 받으려면 먼저 보험사의 약관을 확인하거나 또는 문의를 하고 나서 보험금 지급이 가능하다는 판단을 얻으면 수술을 하시는 게 좋습니다. 무조건 안과 의사들의 권유로 수술을 하시면 수백만 원 또는 천만 원이 넘는 수술비용을 개인이 부담해야 합니다. 의원이 병원이 절대로 부담하지 않습니다. 주의하시기 바랍니다. 간단한 시력 개선으로 천만 원의 의료비용을 부담하시지 마시기 바랍니다.