백내장 수술 실손보험 적용하여 보험금을 지급하는 규정을 마련하였습니다. 12월 28일 발표하였고, 해당 수술자는 2021년 이후 보험 소급 적용되어 실손 보험금을 받을 수 있습니다. 단 조건은 65세 이상 고령자, 단초점 렌즈 사용, 종합병원 상급병원에서 시행한 백내장 수술만 적용이 됩니다.
백내장 수술 실손보험 적용
기존에는 입원 치료가 필요가 없고, 시력 개선 용도로 많은 노인들이 백내장 수술을 하고 실손보험 보험금을 지급받았습니다. 하지만 최근 법원의 결정에 따라 실손보험 보험금 적용이 90% 이상 줄어들었습니다. 이유는 경미한 수술이거나 초기 질병 그리고 입원 치료가 필요 없고, 단순히 시력 교정인 경우 보험금을 지급하지 않아도 된다는 법원 결정이 나왔습니다.
물론 반드시 지급해야 하는 대법원 결정도 있습니다. 고령의 나이로 실제로 눈 건강에 고통을 받고 있고, 합병증에 위험이 있고, 반드시 입원 치료가 필요하다는 의료진의 판단이 있으면 보험금을 지급해야 합니다.
그런데 오늘 금융당국의 발표는 이런 예외 조건이 실제로 많은 피해자가 발생하고 있다고 판단하여 실손보험 적용 조건을 마련하였고, 조건에 해당이 되면 실손보험 보험금을 지급하기로 하였습니다. 또 소급적용이 가능합니다. 2021년 이후부터 12월 28일 이전 수술 해당자는 보험금을 받을 수 있습니다.
실손보험 적용 조건
금융위원회는 금융감독원과 보건당국 협의 등을 걸쳐 2023년 12월 28일 백내장 실손보험금 지급 기준을 마련하였습니다. 내용을 보도록 하겠습니다.
- 만 65세 이상 고령자 대상 수술
- 단초점 렌즈 사용한 수술
- 종합병원, 상급병원에서 하는 수술, 의사의 진단이 확인된 수술
- 위 3가지 중에 한 가지만 해당이 되어도 보험금을 지급해야 합니다.
또 보험 가입자가 입원보험금을 받으려면 입원 필요성을 입증해야 합니다. 객관적인 증빙서류를 제출하면 입원 보험금이 지급됩니다. 증빙 서류는 기저질환 보유 여부 확인, 합병증 진단, 다른 질병 연관성 등을 확인하는 서류입니다. 단 경미한 합병증이나 부작용은 입원 보험금이 지급되지 않습니다.
위에서 설명했듯이 소급적용이 가능하고, 만 70세 이상 고령자는 입원 필요성 심사 없이 입원보험금을 지급합니다. 이는 의료급여 수급권자 등 취약계층도 해당이 됩니다. 다만 과잉진료가 확산되지 않도록 2021년부터 기준을 마련한 12월 28일 이전 수술만 소급 적용이 가능합니다.
백내장 수술 실손보험 적용 기준은 상당히 중요합니다. 이유는 안과에서 무분별하게 노인들을 대상으로 수술을 하는 경우가 많습니다. 반드시 수술이 필요한 환자들에게 보험금이 지급되는 것이 당연합니다. 하지만 선한 피해자가 생기지 않도록 당국의 관찰이 매우 필요합니다. 수술이 반드시 필요한 사람은 실손보험금을 받을 수 있도록 계속적인 협의가 있었으면 합니다.
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